I. Genetické minimum - chromozómové choroby a ich diagnostika
Ďurovčíková Darina
Klinika lekárskej genetiky SZU a FNsP, Bratislava
Úvod
Genetické choroby vznikajú v dôsledku mutácii na úrovni génu, alebo väčšej časti genómu, v interakcii s exogénnymi faktormi. Výskyt geneticky podmienených patologických stavov ( tab.1), alebo predispozícia k nim sa podľa viacerých štatistík odhaduje na 12-15% (1,2).
Etiologickú rôznorodosť spôsobujú rôzne typy genetických defektov, detekcia ktorých si vyžaduje špecifické laboratórne metódy (tab.1). V ostatnom čase sme zaznamenali ich významný pokrok, týkajúci sa najmä rozvoja genetických diagnostických testov, ktoré majú priamy dopad na manažment komplexnej starostlivosti o pacientov a rizikových členov rodiny. Pre včasnú diagnostiku a prevenciu genetických ochorení je dôležité vzdelávanie a transfer poznatkov do praxe každého lekára. Potrebe začlenenia najnovších poznatkov z medicínskeho výskumu a genetiky do pregraduálneho a postgraduálneho vzdelávania sú venované osobitné príspevky na blížiacej sa konferencii AMEE (Association of Medical Education in Europe). Forsíruje sa dostupnosť vedomostí s cieľom rozpoznať genotypo-fenotypové korelácie najmä vo vzťahu k liečbe a celkovej zdravotnej starostlivosti (3). Iné asociácie a spoločnosti (ESHG, OECD) odporúčajú vzdelávanie v uvedených oblastiach vrátane genomiky a proteomiky zaradiť aj do mimoprofesného vzdelávania pracovníkov v zdravotníctve ako aj pre širokú laickú verejnosť. Primeraná úroveň vzdelania zbavuje neopodstatnených obáv z genetiky, ktorá je v 21.storočí neoddeliteľnou súčasťou liečebno-preventívnej starostlivosti.
S potešením možno konštatovať, že uvedené odporúčania u nás viac rokov akceptujeme. Otázky genetického testovania, algoritmy genetickej diagnostiky, správnej laboratórnej praxe, etiky a legislatívy v odbore sú náplňou pravidelných školiacich aktivít na SZU.
Zároveň sú pre nás ambíciou zaplniť priestor v tomto periodiku na pokračovanie, ktorého obsahom bude minimum genetických poznatkov. Prvú časť venujeme chromozómovým ochoreniam a prehľadu ich diagnostických metód.
I. Chromozómové choroby
Chromozómové anomálie pozorujeme ako zmeny na chromozómoch , ktoré môžu byť :
- vrodené (konštitučné)
- získané (v priebehu života napr. malígnym procesom v bunke).
Vrodené chromozómové anomálie spôsobujú zmenou počtu, alebo štruktúry chromozómov génovú nerovnováhu a upozornia na seba závažnou poruchou morfogenézy. Pre autozómové anomálie je typický výskyt VVCH spolu s mentálnou retardáciou (obr.1). Anomálie pohlavných chromozómov sprevádzajú poruchy rastu a somatosexuálneho vývinu a sú z klinického hľadiska menej závažné. Vyhľadávanie ich zvýšeného rizika sa uskutočňuje celoplošným prenatálnym biochemický skríningom ( sAFP a betaHCG ) u tehotných žien v rozmedzí 16-18 týždňa gravidity. Vrodené a získané chromozómové anomálie potvrdíme cytogenetickým vyšetrením pri ktorom sa stanoví karyotyp. Výskyt chromozómových chýb v populácii živorodených je cca 1% (2.4).
Diagnostické známky na klinickej úrovni
Na chromozómové ochorenia u novorodenca upozorňuje prítomnosť vrodených vývinových chýb (VVCH) , ktoré sú zastúpené v ich etiológii cca 5%. Signálmi pre chromozómovú anomáliu bývajú nevysvetliteľná polystigmatizácia, tonusové poruchy, rôzne patologické parametre zistené prenatálnym ultrazvukovým vyšetrením plodu ako sú: mikrocefalia, zhrubnutá nuchálna riasa, rastová retardácia a rôzne orgánové anomálie a iné. Neskôr to býva mentálna retardácia, zaostávanie rastu, pubertálneho vývinu, nástupu menštruácie a iné. V dospelosti sa konštitučná chromozómová anomália diagnostikuje skôr výnimočne. Ich záchyt pozorujeme pri vyšetrení párov pre poruchy fertility a reprodukcie v podobe anomálií pohlavných chromozómov, zriedkavých foriem malých gonozómových mozaík a vyvážených chromozómových prestávb.
Charakteristika a rozdelenie
Predstavujú odchylky od normálnej chromozómovej výbavy somatickej bunky, ktorá obsahuje 22 párov autozómov (1-22 ) a pár pohlavných chromozómov – gonozómov (XX, alebo XY). Najčastejšou príčinou vzniku aneuploidie je nondisjukcia, alebo patologické rozdelenie chromozómov v meióze, ktoré vzniká prezygoticky. Zriedkavo sú dôsledkom postzygotickej poruchy mitotického bunkového delenia. Tieto javy sú väčšinou náhodné, aj keď sa pripúšťa, že určité rodiny môžu mať sklon k nondisjuncii (asynchrónne delenie pri predčasnom delení centroméry). Len istá malá časť chromozómových anomáli vzniká zákonite v dôsledku vyvážených anomálií (prestavieb chromozómov), ktoré sa vyskytujú v populácii ich zdravých prenášačov s frekvenciou menej ako 0,2% (4)
Rozdelenie podľa (I a II) zohľadňuje typy chromozómov a konkrétne zmeny.
I. Rozdelenie podľa typu chromozómov
A./ AUTOZÓMOVÉ
B./ GONOZÓMOVÉ
II. Podľa typu zmien v počte a štruktúre chromozómov:
a/ numerické - odchýlky od normálneho počtu diploidnej sady chromozómov somatickej bunky. Môže ísť nadpočetný chromozóm z páru ( trizómia ), chýbajúci ( monozómia ), dva nadpočetné chromozómy z páru ( tetrazómia ) , násobky sady chromozómov ( triploidie ) a iné odchylky od normálneho počtu (aneuploidie ). Z autozómových anomálií k nim patrí trizómia 21 - Downov syndróm. Ide o najčastejšiu chromozómovú anomáliu, ktorej výskyt populácii je od od 1:750-1000 živorodených. Medzi ďaľšie zvyčajne neonatálne letálne trizómie patria Patauov ( trizómia 13 ) a Edwardsov ( trizómia 18 ) syndróm.
Trizómia môže byť voľná, náhodná forma s nízkym rizikom rekurencie, alebo translokačná. Táto mohla vzniknúť ako mutácia de novo, alebo dôsledkom vyváženej translokácie jedného z rodičov. Z gonozómových anomálií má najčastejší výskyt monozómia X, alebo Turnerov ( karyotyp 45,X0 ) a Klinefelterov syndróm ( karyotyp 47,XXY), ktoré sa zisťujú v čistej, alebo mozaikovej forme. Výskyt vybraných chromozómových anomálií je v tabuľke č.2.
b/ štruktúrové - charakterizuje zmena štruktúry chromozómu vizualizovateľné ako prestavby krátkeho (p) a / alebo dlhého ramienka (q) chromozómu. Patria sem chýbanie určitého úseku chromozómu (delécia), alebo zmnoženie (duplikácia) istého úseku chromozómu. Ďalej sú to premiestnenie časti chromozómu na iný (translokácia), alebo iné tvarové zmeny chromozómov ( prstencový chromozóm, izochromozóm). Príkladom autozómovej štruktúrovej anomálie je syndróm mačacieho plaču (Cri-de-Chat sy ), ktorý spôsobuje delécia úseku krátkeho ramienka chromozómu č.5 (obr.2) Zjednodušený zápis karyotypu u chlapca s týmto syndrómom je 46,XY, 5p-. Z gonozómových anomálií sa pomerne často vyskytuje prstencový chromozóm X - karyotyp 45,X r(X), alebo izochromozóm, ktorý sa u ženy manifestuje ako Turnerov syndróm (5). Submikroskopické zmeny, kryptické translokácie nie sú možné touto metódou obsiahnúť.
c/ mozaiky: predstavujú prítomnosť viacerých bunkových klonov s rozdielnou chromozómovou výbavou. Pozorujeme ich v bunkách ako rôzne chromozómové línie, nezriedka ako minoritné, s frekvenciou menšou ako 10%. Na ich detekciu je potrebné zhodnotiť väčšie množstvo mitotických figúr. Časté sú napríklad mozaikové formy Turnerovho syndrómu, Klinefelterovho syndrómu. U týchto pacientov teda nájdeme v bunkách karyotyp s normálnym a patologickým chromozómovým nálezom. Zápis karyotypu obsahuje viacero línii a začína sa zvyčajne najpočetnejšie zastúpenou. Mozaika Turnerovho syndrómu môže mať aj takýto nezvyčajný karyotyp ( 45,XO/46,XX/46,XY ). V tomto prípade prevažuje línia s chýbajúcim X chromozóm, prítomná je aj normálna a minoritná s prítomnosťou Y chromozómu. Existujú aj iné varianty s prstencovým, alebo s izochromozómom.
Genetické diagnostické testy
Chromozómové anomálie najčastejšie diagnostikujeme laboratórnymi technikami, ktoré poskytujú kompletnú analýzu karyotypu. V ostatnom čase sa klasické metódy identifikácie chromozómov dopĺňajú o nové zobrazovacie metódy, ktorými sa odhaľujú predtým nepoznané prestavby na submikroskopickej úrovni (5,6).
Klasická metóda cytogenetického vyšetrenia je založená na analýze metafázových chromozómov získaných mitotickým delením kultivovaných lymfocytoch, ktoré sa farbia konvenčne a prúžkovacími metódami (C, G, R, Q). Detekuje numerické a štruktúrové anomálie na úrovni do 550 bandov. Vyššiu rozlišovaciu schopnosť dosiahneme metódou HRT (High resolution method), kde sa hodnotia dlhšie prometafázické chromozómy. Vyšetrenie karyotypu touto metódou vyžaduje odbornú skúsenosť a pre jej náročnosť ju nahrádzajú iné modernejšie metódy farebnej cytogenetiky (6).
Klasická cytogenetika sa rutinne využíva v diagnostike konštitučných chromozómových anomálií u pacientov s vrodenými vývinovými chybami (VVCH), mentálnou retardáciou ( MR ), poruchami rastu a pohlavného vývinu, alebo pri opakovaných spontánnych potratov. V neposlednej rade aj v prenatálnej diagnostike u plodu, ktorá sa uskutočňuje po stanovení ich rizika klinickým genetikom. Gonozómové anomálie, najmä v nizkopercentnej mozaikovej forme (Turnerov, Klinefelterov syndróm) sa môžu výnimočne diagnostikovať až pri poruchách reprodukcie v dospelom veku. Klasická metóda umožní záchyt štruktúrových anomálií a mnohonásobných chromozómových prestávb, ktoré sú typické pre syndrómy chromozómovej instability s rizikom malignity. Príkladom sú Fanconiho anémia, Ataxia teleangiektázia, Nijmegenský syndróm a iné. Manifestujú sa zvýšenou lomivosťou chromozómov. Najčastejšie sa pri týchto syndrómov zistí instabilná chromozómová translokácia 7/14, spolu s inými štruktúrovými zmenami a figúrami ( gapy, breaky, triradiály, kvadruradiály), ktoré bývajú v rôznom percentuálnom zastúpení (obr.3).
Fluorescenčná in situ hybridizácia ( FISH ) metóda používa metódy molekulovej cytogenetiky. Umožní diagnostiku chromozómových prestávb na submikroskopickej úrovni ( < 800 bandov ), ktoré nie sú vizualizovateľné klasickou technikou . Ide najmä o mikrodelečné a mikroduplikačné syndrómy a pomáha tiež odhaliť nízkopercentné mozaiky. Princípom je detekcia signálov po hybridizácii pacientovej chromozómovej DNA so špecifickými sondami (centromerickými, celochromozómovým, alebo lokusovo špecifickými) použitými podľa potreby (obr.4 ). Centromerické sondy sa používajú na zisťovanie numerických chromozómových chýb s dôkazom prítomnosti centromér, telomerických sekvencií a obsahu heterochromatínu. Celochromozómové sondy hybridizujú so svojim homológom pozdĺž celého chromozómu. Sú vhodné na diagnostiku štruktúrových anomálií chromozómov ako sú translokácie, delécie, inverzie. Lokusovo špecifické, alebo génové sondy hybridizujú do oblasti hľadaných konkrétnych sekvencii. Tento typ sond, veľkosti cca 150 kb, sa využíva k diagnostike mikrodelečných syndrómov ako sú napríklad najznámejšie z nich ( Praderov-Williho, Angelmanov, Di-Georgov, Wiliamsov-Beuerenov). Výhodou tejto metódy je hodnotenie signálov na väčšom počte chromozómov aj bunkových jadier. Použitie FISH a iných DNA metód detekujúcich sekvencie v oblasti SRY chromozómu Y umožňuje pri mozaikových formách Turnerovho syndrómu vyhľadávať pacientky s rizikom gonadoblastómu.
Kombinácia klasických a molekulovo cytogenetických metód sa využíva v onkogenetike pri diagnostike a liečbe hemoblastóz, vrátane monitorovania reziduálnej choroby a postransplantačných stavoch. Chronickú myeloickú leukémiu potvrdzuje výskyt chromozómu Philadelphia, ktorý vzniká v dôsledku translokácie medzi dlhými ramenami
Iné modifikované techniky
CGH - Komparatívna genómová hybridizácia je založená na porovnávaní dvoch fluorescenčne značených vzoriek DNA ( referenčnej a pacientovej), ktoré hybridizujú s normálnymi metafázovými chromozómami. Pacientová testovaná DNA je značená zeleným flurochrómom a referenčná vzorka ( DNA od zdravého jedinca s normálnym karyotypom ) sa označuje červeným. V pomere 1:1 sa obidve nechajú hybridizovať na preparáte s normálnymi chromozómami. Nerovnováhu v testovanej vzorke zistíme vyhodnotením pomeru intenzity zelenej a červenej fluorescencie pomocou špeciálneho softwaru. Využíva sa v nádorovej cytogenetike na skrínovanie chromozómovej nerovnováhy. Metóda však presnejšiu identifikáciu prestavby neumožňuje.
Multicolor FISH- mnohonásobná farebná fluorescentná in situ hybridizácia K detekcii zmien sa používa zmes rozdielne značených sond 5 fluorochrómami a ich vzájomnou kombináciou, čím sa docieli rozlíšenie všetkých chromozómov. Na vyhodnotenie je potrebná digitálna zobrazovacia mikroskopia s filtrami, CCD kamera a počítačový software k analýze obrazu. Na základe fluorochrómovej kompozície sa každému chromozómu určí tzv.pseudofarba..Táto metóda sa používa na identifikáciu zložitejších translokácií a prestavieb medzi viacerými chromozómami. Neumožňuje detekciu vnútrochromozómových zmien typu inverzií a malých delécií.
SKY - spektrálne karyotypovanie je variantom mnohofarebnej FISH, každému chromozómu je tiež pridelená pseudofarba. Kombinuje snímanie obrazu trojakým filtrom CCD kamerou s Fourierovou spektroskopiou a príslušným počítačovým programom.
mBAND - metóda mnohonásobného pruhovania - je založená na podobnom princípe ako FISH. Podstatou m.-pruhovania je označenie jedného chromozómu viacerými značenými sondami. V kombinácii sa tiež používa 5 fluorochrómov. Každá sonda hybridizuje s inou časťou chromozómu. Na základe hybridizačných signálov dochádza k tvorbe priečnych farebných pruhov po celej dĺžke chromozómu.
Záver: Zlatým štandardom klinickej cytogenetiky je vyšetrenie karyotypu klasickou metódou. S pribúdajúcimi dôkazmi o výskyte submikroskopických chromozómových zmien, kryptických prestávb modernými laboratórnymi technikami sa zvyšuje pravdepodobnosť odhaliť kauzálnu súvislosť s etiologicky neobjasnenou mentálnou retardáciou a polystigmatizáciou.
Literatúra:
1. Smith, C. J., Donnai , D.: Human malformation. In: Emery and Rimon´s Principles and Practice of Medical Genetics. 3.vyd. New-York: Churchill Livingstone, 1998, s. 687 - 696.
2. Thompson and Thompsonová : Genetics in medicine, W.B.Saunders company, 6-th Ed., 2001, s.443.
3. Internetové adresy: www.amee.org
4. VOGEL, F., MOTULSKY, A.G. Human Genetics. 3. vyd .Berlin-Heidelberg: Springer - Verlag , 1997, s 370 -376 .
5. Izakovič V. a kolektív: Cytogenetika v klinickej endokrinológii., Osveta Martin, 1972, 320 s.
6. Černáková I., Ďurovčíková D., Brozmanová, M.: De novo tandem duplication 15q21-26 identified by FISH. Cytogenet.Cell. Genet.,Vol.85,1999, Suppl.1., s.144
Tab.1 Geneticky podmienené patologické stavy
Chromozómové ( 0,6 – 0,9 %)
Monogénové ( 0,8% )
AD, AR, X-viazané
Multifaktoriálne ( polygénne dedičné)
a/ izolované VVCH ( 3-5% )
b/ choroby dospelého veku ( 5% )
Genetické poruchy somatických buniek
Mitochondriálne dedičné
____________________________________________
Celkový výskyt v populácii živorodených : 12 -15%
Tab. 2 Populačná frekvencia chromozómových syndrómov
( na 1000 živorodených )
Trizómia 21 (Downov ) |
1,5 |
Trizómia 18 (Edwardsov ) |
0,12 |
Trizómia 13 (Patauov) |
0,07 |
47,XXY (Klinefelterov) |
1,5 |
45,X (Turnerov ) |
0,4 |
XYY sy |
1,5 |
XXX sy |
0,65 |
Komentáře
Přehled komentářů
<>отите|Желаете|Мечтаете] получить <>есплатный|даровой|халявный] NFT? ?? Участвуйте в <>озыгрыше|акции|лотерее] от LoveShop "Shop1-biz"! ?? Подробнее
https://loveshop1300.cfd/index.html
#loveshop1300-biz # shop1-biz #loveshop13 #loveshop15 #loveshop16 #loveshop17 #loveshop18
Надёжный обменник криптовалюты моментально
(ComCASH213tup, 3. 6. 2025 3:56)
Наш обменник криптовалюты — это безопасный способ обмена биткоинов на банковские средства.
Обменник криптовалют гарантирует полную анонимность, полностью исключая верификацию.
Пользователи могут оперативно вывести биткоины на любую платёжную систему с моментальным зачислением.
биткоин обменники работают без выходных, предоставляют современную защиту, чтобы вывод средств был удобным.
Используйте быстрый криптовалюта обменник — получите моментальные переводы.
https://v0-com-cash-landing-page.vercel.app/
https://telegra.ph/Obmen-na-bitkoiny-Rukovodstvo-po-kriptovalyutnym-tranzakciyam-05-28
https://telegra.ph/Kak-prodat-bitkoiny-za-rubli-cherez-Sberbank-poshagovoe-rukovodstvo-05-28
https://telegra.ph/Obmen-ripple-na-cardano--Udobnyj-i-Bezopasnyj-Obmen-na-ComcashioObmen-ripple-na-cardano--Udobnyj-i-Bezopasnyj-Obmen-na-Comcashio-05-18
https://telegra.ph/Obmen-bitkoin--bezopasnyj-i-bystryj-sposob-obmena-kriptovalyut-05-18
https://telegra.ph/Obmennik-bitkoinov-onlajn-kak-bezopasno-i-bystro-obmenyat-kriptovalyutu-05-28
https://telegra.ph/kripta-cc-05-18
https://telegra.ph/bitkoin-obmennik-05-18
https://telegra.ph/Bitkoin-obmennik-sberbank-Polnoe-rukovodstvoBitkoin-obmennik-sberbank-05-18-2
https://telegra.ph/Obmenniki-bitkoina--bezopasnyj-i-bystryj-sposob-obmena-kriptovalyut-05-18-2
https://telegra.ph/Obmen-zcash-na-bitcoin--Udobnyj-i-Bezopasnyj-Obmen-na-ComcashioObmen-zcash-na-bitcoin--Udobnyj-i-Bezopasnyj-Obmen-na-Comcashio-05-18
https://telegra.ph/Prodat-bitkoin-za-rubli-bystro-i-bezopasno-05-28
https://telegra.ph/Bitkoin-birzhaBitkoin-birzha-05-18
https://telegra.ph/Obmen-ripple-na-euro--Mgnovennyj-i-Nadyozhnyj-Obmen-na-ComcashioObmen-ripple-na-euro--Mgnovennyj-i-Nadyozhnyj-Obmen-na-Comcashio-05-18
https://telegra.ph/prodat-bitkoin-za-nalichnye-v-moskve-05-18
https://telegra.ph/gde-mozhno-prodat-bitkoin-05-18
https://telegra.ph/Obmenyat-bitkoiny-v-rubli-bezopasnye-i-bystrye-sposoby-05-28
https://telegra.ph/kripta-rynok-05-18
https://telegra.ph/Obmen-Bitcoin-Rukovodstvo-po-bezopasnym-tranzakciyam-05-27
https://telegra.ph/Bitkoin-rub--bezopasnyj-i-vygodnyj-obmen-kriptovalyuty-05-18
https://telegra.ph/Bitkoin-obmenniki-Polnoe-rukovodstvo-preimushchestva-i-sovety-po-bezopasnomu-ispolzovaniyuBitkoin-obmenniki-CHto-ehto-takoe-i-ka-05-18
https://graph.org/Kripta-valyuta-cena-faktory-vliyaniya-na-stoimost-05-31
https://graph.org/Kak-obmenyat-bitkoin-na-rubli-bezopasno-i-vygodno-05-31
https://graph.org/Kriptovalyuta-birzhi-i-investicii-05-31
https://graph.org/Koshelek-obmena-kriptovalyut-bezopasnost-i-udobstvo-06-01
https://graph.org/Kupit-ARB-ETH-Rukovodstvo-po-vygodnoj-pokupke-kriptovalyuty-05-31
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070423027/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070092164/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070098226/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070477211/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070055169/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070057254/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070099163/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070437758/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070091098/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070089753/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070095434/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070091092/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070136740/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070558318/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070503514/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070095035/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070121853/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070433957/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070102894/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070415245/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070107336/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070125651/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070469631/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070495099/
https://no.pinterest.com/pin/1032520652070491884/
https://t.me/s/shoubiz213
Play at the Russian online Casino
(EFChodo, 31. 5. 2025 18:29)
Play at the Russian online Casino
https://vk.cc/cMqVj1
Рекомендация доставки цветов
(FarukKam, 28. 5. 2025 11:45)Говоря Рѕ подарках РІ последнюю минуту, feaflower.ru был РјРѕРёРј палочкой-выручалочкой СѓР¶Рµ РЅРµ раз! РЈ РЅРёС… есть этот невероятный круглосуточный сервис, который может доставить даже среди ночи. Р’ прошлом месяце СЏ полностью забыл Рѕ РґРЅРµ рождения моей РґРІРѕСЋСЂРѕРґРЅРѕР№ сестры РґРѕ 11 вечера, Рё РёРј удалось доставить восхитительный букет Рє полуночи! РС… выбор РІ необычное время также удивительно С…РѕСЂРѕС€, РЅРµ только базовые варианты, как РјРѕР¶РЅРѕ было Р±С‹ ожидать. Определенно стоит запомнить для тех экстренных ситуаций!
Эскорт хостинг-услуги на Санкт-петербурге — Leader Piter
(Eugenecancy, 25. 5. 2025 3:08)Сопровождение услуги в Санкт-петербурге — Guide Piter https://escort-piter.com/
canadian pharmacy kisqali dose adjustment
(SarClank, 22. 5. 2025 8:47)
canadian pharmacy princess natalia luzu kimlasca https://www.opes.es/grupos/administrativo-del-estado/forum/topic/cenforce-generico-para-el-tratamiento-de-la-disfuncion-erectil-en-hombres-3/#post-1910061 onlinenow
psychique https://bakebrewbarter.proboards.com/thread/392/canadian-pharmacy-online canadian pharmacy does celexa work right away
canadian pharmacy amiodarone stops heart https://forums.cyclone-hosting.net/showthread.php?tid=18294 areaactual
ratethe https://es.industryarena.com/foro/showthread.php?t=1864&p=10606#post10606 canadian pharmacy ethinylestradiol/norethisterone people also search for
canada pharmacy lidocaine and prilocaine in the ear https://www.as-tu-vu.com/forum/viewtopic.php?p=878796#878796 apportons
Генеральная уборка заказать
(WallaceReils, 20. 5. 2025 5:23)Дезинфекция в Санкт-Петербурге! Квартиры, Загородные резиденции, Рабочие помещения. Профессиональный наведение порядка по конкурентным расценкам. Вам больше времени на себя! Напишите нам уборку сейчас! Переходите https://uborka-top24.ru - Клининг СПб уборка квартир цена
Сколько стоит уборка после ремонта
(Robertviath, 19. 5. 2025 3:39)Жмите https://uborka-v-spv24pro.ru
Химчистка мягкой мебели на дому цена
(Lloydhiz, 17. 5. 2025 19:20)Пятна на мягкой мебели? Освежим ей прежний вид! Химчистка диванов, уютных кресел, ковров в Москве. Перемещайтесь к https://himchistka-divanov-msk24.ru
Discovered a real-money game that really pays
(Brian#gen[EvncebyfelirxeSE,2,5], 16. 5. 2025 4:04)
Some time back, I started looking for ways to make some side income without needing to do much.
I wasn’t expecting much, to be honest — just wanted to see if any of those “play games for money” things actually work.
After reading through a bunch of articles, I found a really detailed page on a site that lists APK games for Android that supposedly let you earn real money.
At first I thought it was just another promo page, but I gave it a try anyway.
The article was surprisingly honest. It didn’t promise crazy payouts or instant money, but it explained how the games work and what to expect.
Some games are like crash-style arcade games, some are basic casino-style apps, and a few are built around predictions and decisions.
What I liked most is that they linked to a project called end-gamers.com, which seems to be the original source where you can download those APK files directly.
But the site I found had reviews, bonuses explained, and even some basic walkthroughs for each game — much easier to navigate than jumping blind into unknown APKs.
Here’s the article where I got most of the info from (they mention EndGamers inside): https://forum.salemthegame.com/viewtopic.php?p=16652
A few things that stood out:
- The APKs listed are free and clean. I checked them with VirusTotal just in case, and they came back clean.
- They don’t require any weird permissions, unlike many sketchy apps.
- You don’t need to invest a lot. A few games start with demo balance or bonuses for first-time players.
- Some of them do actual payouts via PayPal or crypto. I haven’t withdrawn yet, but the process seems transparent.
- Most of the games are in English, but some have multi-language support built in.
I installed two games from the list and tested them out for a few days. The results weren’t life-changing, obviously, but one of them actually credited my account with a few bucks after a couple of hours of gameplay.
No forced ads, no “complete surveys to continue” stuff. Just a normal game with a twist — you can actually win small amounts.
Also, what surprised me: one of the apps gave me a 500% bonus on the first top-up, and I got free spins too. That was not mentioned clearly on the main APK hub, but the review site broke it all down.
Of course, results may vary, but if you’re curious and have a few minutes to spare — it might be fun to test one or two.
At least this guide felt more legit than most of what I’ve seen online lately.
I’d be curious to hear if anyone else here tried these kinds of apps or knows better ones.
Drop a reply if you test it.
Loveshop Снова Работает !!!!!
(LoveLove, 14. 5. 2025 19:27)
Loveshop Снова Работает !!!!!
Подробнее https://teletype.in/@loveshope/tKgq57bPIZ5
#loveshop1300-biz # shop1-biz #loveshop13 #loveshop15 #loveshop16 #loveshop17 #loveshop18
Химчистка диванов
(Jesseadess, 14. 5. 2025 7:07)Двигайтесь к https://chistka-mebel24spb.ru/
Уборка квартир в СПб
(Norbertbeism, 13. 5. 2025 23:05)Жмите https://uslugi-uborki-spb24.ru - Уборка кафе
Микроскоп Медицинский
(Curtisjinia, 13. 5. 2025 1:18)
Продукция от НПЦ Армед https://medvea.ru/katalog/7.-laboratornoe-oborudovanie/7.14.reagentyi-i-materialyi/test-poloski-dlya-mochevyix-analizatorov.html
Компания работает на рынке комплексных поставок высокотехнологичной продукции для клинической, ветеринарной диагностики in vitro, пищевой безопасности, молекулярно-биологических исследований, а также лабораторной автоматизации https://medvea.ru/katalog/20.-xirurgicheskoe-oborudovanie/
44-ФЗ, Планируемая закупка № ------------------------ от Декабрь 2024 https://medvea.ru/katalog/42.-vannyi-mediczinskie-vodolechebnyie/42.11.-kushetki-fizioterapevticheskie/kushetka-mediczinskaya-komfort-plyus-model-06.html
44-ФЗ, Планируемая закупка № ------------------------ от Декабрь 2024 https://medvea.ru/katalog/7.-laboratornoe-oborudovanie/7.5.-izmeritelnyie-priboryi/kalorimetr-ekspert-001k-2.html
https://medvea.ru/katalog/13.-oftalmologicheskoe-oborudovanie/13.11.-fizioterapevticheskie-apparatyi-i-pristavki/apparat-amblioter.html
32 https://medvea.ru/katalog/14.-reanimaczionnoe-oborudovanie/14.3.-defibrilyatoryi/defibrillyator-monitor-dki-n-11.html
50 Инструменты и оборудование медицинские https://medvea.ru/katalog/10.-oborudovanie-dlya-skoroj-i-neotlozhnoj-pomoshhi/10.1.-ukladki/kopiya-ukladka-vracha-skoroj-mediczinskoj-pomoshhi-serii-umsp-01-pm.html
Входит в группу компаний, занимающихся поставками товаров в нескольких сегментах, в том числе медицинском https://medvea.ru/katalog/16.-sterilizaczionnoe-oborudovanie,-dezinfekcziya/16.4.-sushilnyie-shkafyi/shkaf-sushilnyij-ekros-4610-(pe-4610)-(vertikalnyij)-(65-l-300°s).html
Кто-нибудь еще помнит Игросуп?
(AndreCepay, 11. 5. 2025 0:14)
Valve анонсирует Half-Life 3, но только для тех, кто помнит Игросуп.
https://vk.com/public229902184
Dokumenty kolekcjonerskie 2025
(Jamesunern, 10. 5. 2025 12:10)
Witaj w Dyplomiki.com, Twoim najlepszym źródle wyjątkowych dyplomów kolekcjonerskich! Jeśli szukasz oryginalnych i pięknie wykonanych dyplomów, które dodadzą elegancji każdej kolekcji, to jesteś we właściwym miejscu. Nasza platforma oferuje szeroki wybór dyplomów, które zaspokoją gusta nawet najbardziej wymagających kolekcjonerów.
Dlaczego warto wybrać Dyplomiki.com?
1. Unikalne Wzory i Wysoka Jakość
Każdy dyplom dostępny na Dyplomiki.com został zaprojektowany z dbałością o najmniejsze detale. Współpracujemy z doświadczonymi grafikami i artystami, aby zapewnić niepowtarzalne wzory, które zachwycą każdego miłośnika sztuki kolekcjonerskiej. Nasze dyplomy drukowane są na najwyższej jakości papierze, co gwarantuje trwałość i elegancki wygląd.
2. Szeroki Wybór Tematów
Niezależnie od Twoich zainteresowań, na pewno znajdziesz coś dla siebie. Oferujemy dyplomy z różnych dziedzin, takich jak:
Sport: Dyplomy upamiętniające zwycięstwa w różnych dyscyplinach sportowych.
Edukacja: Pamiątkowe dyplomy akademickie i szkolne.
Kultura i Sztuka: Dyplomy honorujące osiągnięcia w muzyce, teatrze i sztukach plastycznych.
Historia: Reprodukcje historycznych dyplomów i certyfikatów.
3. Personalizacja
Chcesz, aby Twój dyplom był naprawdę wyjątkowy? Oferujemy możliwość personalizacji większości naszych produktów. Możesz dodać imię, datę lub specjalne dedykacje, które sprawią, że dyplom stanie się unikalnym prezentem lub wyjątkową pamiątką.
4. Łatwość Zakupów
Zakupy na Dyplomiki.com są proste i przyjemne. Nasza strona internetowa jest intuicyjna i łatwa w nawigacji. Wystarczy kilka kliknięć, aby znaleźć i zamówić idealny dyplom. Zapewniamy bezpieczne metody płatności oraz szybką dostawę, abyś mógł cieszyć się swoim zakupem bez zbędnych opóźnień.
czytaj dalej https://dyplomik.com/pl/
Клининг уборка квартир
(Antoncrork, 9. 5. 2025 12:15)Уборка домов в СПб и Ленинградской области! Клининг экспертного уровня для вашего благополучия. Поддержим чистоту и уют. Не откладывайте! Выбирайте https://uborka-domov24spb.ru - Генеральная уборка квартиры стоимость
комплексная уборка офисов
(ThomasFlels, 9. 5. 2025 6:08)Уборка офисов в СПб! Сверкающий офис - успех в делах! Экспертный клининг. Выгодные условия. Звоните! Нажимайте https://uborka-ofisov24spb.ru
https://poxetmsk.ru
(poxetmsk.ru, 8. 5. 2025 22:38)
Продажа дженериков для мужчин на сайте https://poxetmsk.ru большой
выбор доступные цены гарантия качества
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59
Test, just a XRumer 23 StrongAI test.
(steelersfanKam, 4. 6. 2025 12:08)