I. Genetické minimum - chromozómové choroby a ich diagnostika
Ďurovčíková Darina
Klinika lekárskej genetiky SZU a FNsP, Bratislava
Úvod
Genetické choroby vznikajú v dôsledku mutácii na úrovni génu, alebo väčšej časti genómu, v interakcii s exogénnymi faktormi. Výskyt geneticky podmienených patologických stavov ( tab.1), alebo predispozícia k nim sa podľa viacerých štatistík odhaduje na 12-15% (1,2).
Etiologickú rôznorodosť spôsobujú rôzne typy genetických defektov, detekcia ktorých si vyžaduje špecifické laboratórne metódy (tab.1). V ostatnom čase sme zaznamenali ich významný pokrok, týkajúci sa najmä rozvoja genetických diagnostických testov, ktoré majú priamy dopad na manažment komplexnej starostlivosti o pacientov a rizikových členov rodiny. Pre včasnú diagnostiku a prevenciu genetických ochorení je dôležité vzdelávanie a transfer poznatkov do praxe každého lekára. Potrebe začlenenia najnovších poznatkov z medicínskeho výskumu a genetiky do pregraduálneho a postgraduálneho vzdelávania sú venované osobitné príspevky na blížiacej sa konferencii AMEE (Association of Medical Education in Europe). Forsíruje sa dostupnosť vedomostí s cieľom rozpoznať genotypo-fenotypové korelácie najmä vo vzťahu k liečbe a celkovej zdravotnej starostlivosti (3). Iné asociácie a spoločnosti (ESHG, OECD) odporúčajú vzdelávanie v uvedených oblastiach vrátane genomiky a proteomiky zaradiť aj do mimoprofesného vzdelávania pracovníkov v zdravotníctve ako aj pre širokú laickú verejnosť. Primeraná úroveň vzdelania zbavuje neopodstatnených obáv z genetiky, ktorá je v 21.storočí neoddeliteľnou súčasťou liečebno-preventívnej starostlivosti.
S potešením možno konštatovať, že uvedené odporúčania u nás viac rokov akceptujeme. Otázky genetického testovania, algoritmy genetickej diagnostiky, správnej laboratórnej praxe, etiky a legislatívy v odbore sú náplňou pravidelných školiacich aktivít na SZU.
Zároveň sú pre nás ambíciou zaplniť priestor v tomto periodiku na pokračovanie, ktorého obsahom bude minimum genetických poznatkov. Prvú časť venujeme chromozómovým ochoreniam a prehľadu ich diagnostických metód.
I. Chromozómové choroby
Chromozómové anomálie pozorujeme ako zmeny na chromozómoch , ktoré môžu byť :
- vrodené (konštitučné)
- získané (v priebehu života napr. malígnym procesom v bunke).
Vrodené chromozómové anomálie spôsobujú zmenou počtu, alebo štruktúry chromozómov génovú nerovnováhu a upozornia na seba závažnou poruchou morfogenézy. Pre autozómové anomálie je typický výskyt VVCH spolu s mentálnou retardáciou (obr.1). Anomálie pohlavných chromozómov sprevádzajú poruchy rastu a somatosexuálneho vývinu a sú z klinického hľadiska menej závažné. Vyhľadávanie ich zvýšeného rizika sa uskutočňuje celoplošným prenatálnym biochemický skríningom ( sAFP a betaHCG ) u tehotných žien v rozmedzí 16-18 týždňa gravidity. Vrodené a získané chromozómové anomálie potvrdíme cytogenetickým vyšetrením pri ktorom sa stanoví karyotyp. Výskyt chromozómových chýb v populácii živorodených je cca 1% (2.4).
Diagnostické známky na klinickej úrovni
Na chromozómové ochorenia u novorodenca upozorňuje prítomnosť vrodených vývinových chýb (VVCH) , ktoré sú zastúpené v ich etiológii cca 5%. Signálmi pre chromozómovú anomáliu bývajú nevysvetliteľná polystigmatizácia, tonusové poruchy, rôzne patologické parametre zistené prenatálnym ultrazvukovým vyšetrením plodu ako sú: mikrocefalia, zhrubnutá nuchálna riasa, rastová retardácia a rôzne orgánové anomálie a iné. Neskôr to býva mentálna retardácia, zaostávanie rastu, pubertálneho vývinu, nástupu menštruácie a iné. V dospelosti sa konštitučná chromozómová anomália diagnostikuje skôr výnimočne. Ich záchyt pozorujeme pri vyšetrení párov pre poruchy fertility a reprodukcie v podobe anomálií pohlavných chromozómov, zriedkavých foriem malých gonozómových mozaík a vyvážených chromozómových prestávb.
Charakteristika a rozdelenie
Predstavujú odchylky od normálnej chromozómovej výbavy somatickej bunky, ktorá obsahuje 22 párov autozómov (1-22 ) a pár pohlavných chromozómov – gonozómov (XX, alebo XY). Najčastejšou príčinou vzniku aneuploidie je nondisjukcia, alebo patologické rozdelenie chromozómov v meióze, ktoré vzniká prezygoticky. Zriedkavo sú dôsledkom postzygotickej poruchy mitotického bunkového delenia. Tieto javy sú väčšinou náhodné, aj keď sa pripúšťa, že určité rodiny môžu mať sklon k nondisjuncii (asynchrónne delenie pri predčasnom delení centroméry). Len istá malá časť chromozómových anomáli vzniká zákonite v dôsledku vyvážených anomálií (prestavieb chromozómov), ktoré sa vyskytujú v populácii ich zdravých prenášačov s frekvenciou menej ako 0,2% (4)
Rozdelenie podľa (I a II) zohľadňuje typy chromozómov a konkrétne zmeny.
I. Rozdelenie podľa typu chromozómov
A./ AUTOZÓMOVÉ
B./ GONOZÓMOVÉ
II. Podľa typu zmien v počte a štruktúre chromozómov:
a/ numerické - odchýlky od normálneho počtu diploidnej sady chromozómov somatickej bunky. Môže ísť nadpočetný chromozóm z páru ( trizómia ), chýbajúci ( monozómia ), dva nadpočetné chromozómy z páru ( tetrazómia ) , násobky sady chromozómov ( triploidie ) a iné odchylky od normálneho počtu (aneuploidie ). Z autozómových anomálií k nim patrí trizómia 21 - Downov syndróm. Ide o najčastejšiu chromozómovú anomáliu, ktorej výskyt populácii je od od 1:750-1000 živorodených. Medzi ďaľšie zvyčajne neonatálne letálne trizómie patria Patauov ( trizómia 13 ) a Edwardsov ( trizómia 18 ) syndróm.
Trizómia môže byť voľná, náhodná forma s nízkym rizikom rekurencie, alebo translokačná. Táto mohla vzniknúť ako mutácia de novo, alebo dôsledkom vyváženej translokácie jedného z rodičov. Z gonozómových anomálií má najčastejší výskyt monozómia X, alebo Turnerov ( karyotyp 45,X0 ) a Klinefelterov syndróm ( karyotyp 47,XXY), ktoré sa zisťujú v čistej, alebo mozaikovej forme. Výskyt vybraných chromozómových anomálií je v tabuľke č.2.
b/ štruktúrové - charakterizuje zmena štruktúry chromozómu vizualizovateľné ako prestavby krátkeho (p) a / alebo dlhého ramienka (q) chromozómu. Patria sem chýbanie určitého úseku chromozómu (delécia), alebo zmnoženie (duplikácia) istého úseku chromozómu. Ďalej sú to premiestnenie časti chromozómu na iný (translokácia), alebo iné tvarové zmeny chromozómov ( prstencový chromozóm, izochromozóm). Príkladom autozómovej štruktúrovej anomálie je syndróm mačacieho plaču (Cri-de-Chat sy ), ktorý spôsobuje delécia úseku krátkeho ramienka chromozómu č.5 (obr.2) Zjednodušený zápis karyotypu u chlapca s týmto syndrómom je 46,XY, 5p-. Z gonozómových anomálií sa pomerne často vyskytuje prstencový chromozóm X - karyotyp 45,X r(X), alebo izochromozóm, ktorý sa u ženy manifestuje ako Turnerov syndróm (5). Submikroskopické zmeny, kryptické translokácie nie sú možné touto metódou obsiahnúť.
c/ mozaiky: predstavujú prítomnosť viacerých bunkových klonov s rozdielnou chromozómovou výbavou. Pozorujeme ich v bunkách ako rôzne chromozómové línie, nezriedka ako minoritné, s frekvenciou menšou ako 10%. Na ich detekciu je potrebné zhodnotiť väčšie množstvo mitotických figúr. Časté sú napríklad mozaikové formy Turnerovho syndrómu, Klinefelterovho syndrómu. U týchto pacientov teda nájdeme v bunkách karyotyp s normálnym a patologickým chromozómovým nálezom. Zápis karyotypu obsahuje viacero línii a začína sa zvyčajne najpočetnejšie zastúpenou. Mozaika Turnerovho syndrómu môže mať aj takýto nezvyčajný karyotyp ( 45,XO/46,XX/46,XY ). V tomto prípade prevažuje línia s chýbajúcim X chromozóm, prítomná je aj normálna a minoritná s prítomnosťou Y chromozómu. Existujú aj iné varianty s prstencovým, alebo s izochromozómom.
Genetické diagnostické testy
Chromozómové anomálie najčastejšie diagnostikujeme laboratórnymi technikami, ktoré poskytujú kompletnú analýzu karyotypu. V ostatnom čase sa klasické metódy identifikácie chromozómov dopĺňajú o nové zobrazovacie metódy, ktorými sa odhaľujú predtým nepoznané prestavby na submikroskopickej úrovni (5,6).
Klasická metóda cytogenetického vyšetrenia je založená na analýze metafázových chromozómov získaných mitotickým delením kultivovaných lymfocytoch, ktoré sa farbia konvenčne a prúžkovacími metódami (C, G, R, Q). Detekuje numerické a štruktúrové anomálie na úrovni do 550 bandov. Vyššiu rozlišovaciu schopnosť dosiahneme metódou HRT (High resolution method), kde sa hodnotia dlhšie prometafázické chromozómy. Vyšetrenie karyotypu touto metódou vyžaduje odbornú skúsenosť a pre jej náročnosť ju nahrádzajú iné modernejšie metódy farebnej cytogenetiky (6).
Klasická cytogenetika sa rutinne využíva v diagnostike konštitučných chromozómových anomálií u pacientov s vrodenými vývinovými chybami (VVCH), mentálnou retardáciou ( MR ), poruchami rastu a pohlavného vývinu, alebo pri opakovaných spontánnych potratov. V neposlednej rade aj v prenatálnej diagnostike u plodu, ktorá sa uskutočňuje po stanovení ich rizika klinickým genetikom. Gonozómové anomálie, najmä v nizkopercentnej mozaikovej forme (Turnerov, Klinefelterov syndróm) sa môžu výnimočne diagnostikovať až pri poruchách reprodukcie v dospelom veku. Klasická metóda umožní záchyt štruktúrových anomálií a mnohonásobných chromozómových prestávb, ktoré sú typické pre syndrómy chromozómovej instability s rizikom malignity. Príkladom sú Fanconiho anémia, Ataxia teleangiektázia, Nijmegenský syndróm a iné. Manifestujú sa zvýšenou lomivosťou chromozómov. Najčastejšie sa pri týchto syndrómov zistí instabilná chromozómová translokácia 7/14, spolu s inými štruktúrovými zmenami a figúrami ( gapy, breaky, triradiály, kvadruradiály), ktoré bývajú v rôznom percentuálnom zastúpení (obr.3).
Fluorescenčná in situ hybridizácia ( FISH ) metóda používa metódy molekulovej cytogenetiky. Umožní diagnostiku chromozómových prestávb na submikroskopickej úrovni ( < 800 bandov ), ktoré nie sú vizualizovateľné klasickou technikou . Ide najmä o mikrodelečné a mikroduplikačné syndrómy a pomáha tiež odhaliť nízkopercentné mozaiky. Princípom je detekcia signálov po hybridizácii pacientovej chromozómovej DNA so špecifickými sondami (centromerickými, celochromozómovým, alebo lokusovo špecifickými) použitými podľa potreby (obr.4 ). Centromerické sondy sa používajú na zisťovanie numerických chromozómových chýb s dôkazom prítomnosti centromér, telomerických sekvencií a obsahu heterochromatínu. Celochromozómové sondy hybridizujú so svojim homológom pozdĺž celého chromozómu. Sú vhodné na diagnostiku štruktúrových anomálií chromozómov ako sú translokácie, delécie, inverzie. Lokusovo špecifické, alebo génové sondy hybridizujú do oblasti hľadaných konkrétnych sekvencii. Tento typ sond, veľkosti cca 150 kb, sa využíva k diagnostike mikrodelečných syndrómov ako sú napríklad najznámejšie z nich ( Praderov-Williho, Angelmanov, Di-Georgov, Wiliamsov-Beuerenov). Výhodou tejto metódy je hodnotenie signálov na väčšom počte chromozómov aj bunkových jadier. Použitie FISH a iných DNA metód detekujúcich sekvencie v oblasti SRY chromozómu Y umožňuje pri mozaikových formách Turnerovho syndrómu vyhľadávať pacientky s rizikom gonadoblastómu.
Kombinácia klasických a molekulovo cytogenetických metód sa využíva v onkogenetike pri diagnostike a liečbe hemoblastóz, vrátane monitorovania reziduálnej choroby a postransplantačných stavoch. Chronickú myeloickú leukémiu potvrdzuje výskyt chromozómu Philadelphia, ktorý vzniká v dôsledku translokácie medzi dlhými ramenami
Iné modifikované techniky
CGH - Komparatívna genómová hybridizácia je založená na porovnávaní dvoch fluorescenčne značených vzoriek DNA ( referenčnej a pacientovej), ktoré hybridizujú s normálnymi metafázovými chromozómami. Pacientová testovaná DNA je značená zeleným flurochrómom a referenčná vzorka ( DNA od zdravého jedinca s normálnym karyotypom ) sa označuje červeným. V pomere 1:1 sa obidve nechajú hybridizovať na preparáte s normálnymi chromozómami. Nerovnováhu v testovanej vzorke zistíme vyhodnotením pomeru intenzity zelenej a červenej fluorescencie pomocou špeciálneho softwaru. Využíva sa v nádorovej cytogenetike na skrínovanie chromozómovej nerovnováhy. Metóda však presnejšiu identifikáciu prestavby neumožňuje.
Multicolor FISH- mnohonásobná farebná fluorescentná in situ hybridizácia K detekcii zmien sa používa zmes rozdielne značených sond 5 fluorochrómami a ich vzájomnou kombináciou, čím sa docieli rozlíšenie všetkých chromozómov. Na vyhodnotenie je potrebná digitálna zobrazovacia mikroskopia s filtrami, CCD kamera a počítačový software k analýze obrazu. Na základe fluorochrómovej kompozície sa každému chromozómu určí tzv.pseudofarba..Táto metóda sa používa na identifikáciu zložitejších translokácií a prestavieb medzi viacerými chromozómami. Neumožňuje detekciu vnútrochromozómových zmien typu inverzií a malých delécií.
SKY - spektrálne karyotypovanie je variantom mnohofarebnej FISH, každému chromozómu je tiež pridelená pseudofarba. Kombinuje snímanie obrazu trojakým filtrom CCD kamerou s Fourierovou spektroskopiou a príslušným počítačovým programom.
mBAND - metóda mnohonásobného pruhovania - je založená na podobnom princípe ako FISH. Podstatou m.-pruhovania je označenie jedného chromozómu viacerými značenými sondami. V kombinácii sa tiež používa 5 fluorochrómov. Každá sonda hybridizuje s inou časťou chromozómu. Na základe hybridizačných signálov dochádza k tvorbe priečnych farebných pruhov po celej dĺžke chromozómu.
Záver: Zlatým štandardom klinickej cytogenetiky je vyšetrenie karyotypu klasickou metódou. S pribúdajúcimi dôkazmi o výskyte submikroskopických chromozómových zmien, kryptických prestávb modernými laboratórnymi technikami sa zvyšuje pravdepodobnosť odhaliť kauzálnu súvislosť s etiologicky neobjasnenou mentálnou retardáciou a polystigmatizáciou.
Literatúra:
1. Smith, C. J., Donnai , D.: Human malformation. In: Emery and Rimon´s Principles and Practice of Medical Genetics. 3.vyd. New-York: Churchill Livingstone, 1998, s. 687 - 696.
2. Thompson and Thompsonová : Genetics in medicine, W.B.Saunders company, 6-th Ed., 2001, s.443.
3. Internetové adresy: www.amee.org
4. VOGEL, F., MOTULSKY, A.G. Human Genetics. 3. vyd .Berlin-Heidelberg: Springer - Verlag , 1997, s 370 -376 .
5. Izakovič V. a kolektív: Cytogenetika v klinickej endokrinológii., Osveta Martin, 1972, 320 s.
6. Černáková I., Ďurovčíková D., Brozmanová, M.: De novo tandem duplication 15q21-26 identified by FISH. Cytogenet.Cell. Genet.,Vol.85,1999, Suppl.1., s.144
Tab.1 Geneticky podmienené patologické stavy
Chromozómové ( 0,6 – 0,9 %)
Monogénové ( 0,8% )
AD, AR, X-viazané
Multifaktoriálne ( polygénne dedičné)
a/ izolované VVCH ( 3-5% )
b/ choroby dospelého veku ( 5% )
Genetické poruchy somatických buniek
Mitochondriálne dedičné
____________________________________________
Celkový výskyt v populácii živorodených : 12 -15%
Tab. 2 Populačná frekvencia chromozómových syndrómov
( na 1000 živorodených )
Trizómia 21 (Downov ) |
1,5 |
Trizómia 18 (Edwardsov ) |
0,12 |
Trizómia 13 (Patauov) |
0,07 |
47,XXY (Klinefelterov) |
1,5 |
45,X (Turnerov ) |
0,4 |
XYY sy |
1,5 |
XXX sy |
0,65 |
Komentáře
Přehled komentářů
Продажа цифровых товаров: windows, xbox game pass ultimate, утилиты, игры, ключи активации, туризм, VPN, рыбалка и пр.
https://bitma.ru
На сайте "Bitma" вы можете приобрести любой цифровой товар. "Bitma" является торговой площадкой с моментальной доставкой товара. Доступ ко всем цифровым товарам вы получаете сразу же после оплаты - вам не придется ждать ни минуты, чтобы начать пользоваться оплаченным товаром.
https://bitma.ru
Акне Это
(JamesOptof, 10. 7. 2023 18:56)
ориентировочные цены удаления волос лазерной вспышкой в области бикини: эпиляция по линии белья – от 2200 рублей, глубокое бикини – от 3000 рублей, тотальная эпиляция зоны бикини – от 4300 рублей за одну процедуру https://www.egoestetica-med.ru/komu-pokazana-lazernaya-epilyaciya
Фотоэпиляция – модификация лазерной эпиляции, призванная сделать оборудование более дешевым https://www.egoestetica-med.ru/
Воздействие на волосяной фолликул происходит с помощью луча света, имеющего широкий спектр, а не монохроматичного лазерного излучения, как в предыдущем методе https://www.egoestetica-med.ru/elektroepilyaciya
После первой процедуры удаляется примерно 30% волос, находящихся в фазе активного роста https://www.egoestetica-med.ru/komu-ona-protivopokazana
Через несколько недель процедуру можно повторить: к этому времени ещё 30-40% волос вступят в фазу активного роста https://www.egoestetica-med.ru/o-lazernoy-epilyacii
После 3-4 процедур все волосы окончательно уничтожаются https://www.egoestetica-med.ru/kontakty
Перед процедурой вы должны проконсультироваться с врачом насчет возможных осложнений, так как фотоэпиляция часто имеет много противопоказаний https://www.egoestetica-med.ru/offers
Не рекомендуется процедура лазерной эпиляции при грибковых и герпетических поражениях кожи, в случае злокачественного происхождения новообразований, при острых инфекциях или обострениях хронических заболеваний https://www.egoestetica-med.ru/komu-pokazana-lazernaya-epilyaciya
Седые и белые волосы нечувствительны к лазерному излучению https://www.egoestetica-med.ru/
Рубиновый лазер https://www.egoestetica-med.ru/kompleks-layt
Этот лазер самый старый из всех видов лазеров https://www.egoestetica-med.ru/samoe-sovremennoe-oborudovanie
Его начали применять еще в прошлом столетии и используют до сих пор в некоторых салонах красоты https://www.egoestetica-med.ru/kompleks-all-inclucive
Частота импульса рубинового лазера составляет 694 нм https://www.egoestetica-med.ru/dokumenty-i-licenzii
На кожу лазер действует 3 миллисекунды, мощность лазера при этом составляет 40-60 ДЖ/кв https://www.egoestetica-med.ru/komu-pokazana-lazernaya-epilyaciya
см https://www.egoestetica-med.ru/komu-ona-protivopokazana
Этот лазер способен удалять только темные волосы на светлой коже https://www.egoestetica-med.ru/
Светлые волосы для этого лазера недоступны https://www.egoestetica-med.ru/komu-ona-protivopokazana
Также с осторожностью нужно использовать рубиновый лазер для удаления волос на темной коже, так как может появиться пигментация или отек https://www.egoestetica-med.ru/kompleks-layt-plyus-0
Сделать интимную часть тела гладкой поможет лазерная эпиляция зоны бикини https://www.egoestetica-med.ru/kompleks-all-inclucive
Она не принесет вреда, а также практически не имеет противопоказаний https://www.egoestetica-med.ru/offers
Но больно ли это? Вредна ли в общем процедура и какие будут последствия?
Последствиями лазерной эпиляции при правильном проведении процедуры и отсутствии у пациента любого рода заболеваний может быть только гладкая, чистая, здоровая кожа https://www.egoestetica-med.ru/kompleks-layt-plyus-0
Шлагбаумы Автоматические Цены
(RamonDrubs, 10. 7. 2023 18:47)
Мы предлагаем услуги по проектированию и производству емкостей различного назнач https://psv-spb.ru/kolesootbojniki/ko-3-duga-zaschitnaya-l-2000-mm/
Выполненные проекты https://psv-spb.ru/reshyotki/reshyotka-okonnaya-ro-02/
Чёрные и цветные металлы, жаропрочные и легированные стали; Композиционные материалы; Бетон и железобетонные изделия; Камень природный и искусственный, а так же изделия из каменных пород; Керамические материалы; Стекло, композиционное стекло; Сэндвич конструкции; Прозрачные и пористые материалы; Сотовые конструкции https://psv-spb.ru/veloparkovki/veloparkovka-vp-05-1/
Наш завод-производитель предлагает широкий выбор стальных металлоконструкций различного типа и размера, которые отвечают всем требованиям ГОСТ https://psv-spb.ru/vorota-sadovye/vorota-iz-setki-gitter-variant-2/
Мы изготавливаем продукцию из высококачественной стали, что обеспечивает надежность и долговечность наших изделий https://psv-spb.ru/veloparkovki/parkovka-vp-18-1/
Позвоните нам: +7 (911) 99-44-144 или оставьте заявку на сайте https://psv-spb.ru/pandusy-dlya-invalidov-i-detskih-koluasok/pandus-2/
Мы отправим к вам замерщика https://psv-spb.ru/lestnicy/s-zabegom-90/
Он приедет в удобное для вас время, поможет рассчитать стоимость металлоконструкции и бесплатно проконсультирует https://psv-spb.ru/avtomatika-dlya-otkatnyx-vorot-came/privod-came-bx-68/
при разработке чертежей КМД используется современная система Tekla Structures https://psv-spb.ru/parkovki-dlya-detskix-kolyasok/parkovka-dlya-detskih-kolyasok-zigzag/
Гериатрический Это Что
(ThomasFlasp, 10. 7. 2023 17:25)
Пожилые люди больше других подвержены травмам и переломам https://academylife.ru/art/pansionat-dlja-lezhachih-pozhilyh/
С возрастом из костей стремительно вымывается кальций, мускулатура становится слабой, а связки теряют эластичность https://academylife.ru/pansionaty-dlja-lezhachih-bolnyh/
Пожилые люди хуже управляют своим телом, поэтому любое неосторожное движение чревато падением и переломом https://academylife.ru/art/pansionat-dlja-pozhilyh-c-artritom/
Пансионаты для пожилых после перелома шейки бедра в Братске становятся особенно востребованы для возр https://academylife.ru/art/pansionat-dlja-pozhilyh-c-saharnym-diabetom/
Больше всего от таких поступков, как отказ принимать лекарства, ложиться вовремя спать, капризов во время еды и противостояния решениям страдают дети пожилых людей, которые берут на себя обязанности опекунов https://academylife.ru/art/pansionat-dlja-pozhilyh-posle-infarkta/
Проживание престарелых родственников в пансионатах снижает конфликтность в семье https://academylife.ru/pansionat/birjuljovo/
Пансионат для пожилых людей в г https://academylife.ru/pansionat/aeroport/
Братск https://academylife.ru/art/uhod-za-prestarelymi/
Иркутская область, г https://academylife.ru/art/pansionat-dlja-pensionerov/
Иркутск, ул https://academylife.ru/pansionat/vidnoe/
Ярославского, 260 https://academylife.ru/art/pansionat-dlja-pensionerov/
Какие пациенты принимаются https://academylife.ru/pansionaty-dlja-lezhachih-bolnyh/
Узнайте стоимость проживания за 2 минуты https://academylife.ru/art/uhod-za-prestarelymi/
От Акне
(JamesOptof, 10. 7. 2023 16:11)
Низкая квалификация, некомпетентность врача, нарушение им техники проведения процедуры может также привести к следующим осложнениям после лазерной эпиляции подмышек:
После обработки зоны бикини не рекомендуется носиться сильно прилегающие брюки и капроновые колготки https://www.egoestetica-med.ru/kompleks-layt-plyus
Такая одежда и белье будут провоцировать внешнее раздражение кожи https://www.egoestetica-med.ru/kompleks-layt
Если электроэпиляция выполняется человеку с нормальным гормональным фоном, то избавление от волосков будет 100%-ным https://www.egoestetica-med.ru/services
Фотоэпиляция требует проведения нескольких сеансов с определенными промежутками, но и в этом случае максимальная эффективность составляет 60% https://www.egoestetica-med.ru/kompleks-layt-plyus-0
С лазерной эпиляцией нужно будет провести минимум 7 сеансов, а результат может быть успешным только в 80% случаев https://www.egoestetica-med.ru/ruki-polnostyu
Диодный лазер может применяться и на светлой, и на смуглой коже, потому что оказывает одинаковое воздействие на поверхность, независимо от количества в нём меланина https://www.egoestetica-med.ru/ruchnoy-massazh
Но работает он только на тёмных волосках https://www.egoestetica-med.ru/kontakty
Лазерное удаление лишних волос – обработка, применяемая многими девушками https://www.egoestetica-med.ru/oborudovanie
Виды лазеров для эпиляции и их эффект может стать причиной покупки портативного аппарата https://www.egoestetica-med.ru/elektroepilyaciya
Они проигрывают салонным, но при верном применении обеспечивают гладкость кожи https://www.egoestetica-med.ru/
На это только потребуется немного больше времени и внимания https://www.egoestetica-med.ru/na-samom-sovremennom-oborudovanii-0
Информация на сайте предоставляется исключительно в справочных целях https://www.egoestetica-med.ru/kak-vozdeystvuet-lazer
Не занимайтесь самолечением https://www.egoestetica-med.ru/grud
При первых признаках заболевания обратитесь к врачу https://www.egoestetica-med.ru/preimuschestva-diodnoy-epilyacii
?????? ?? ?? ???? VPS Egypt - ???? ???? ??????? ??????? ?? ?? ?? ?? ???!
(EgyptianVPS, 8. 7. 2023 10:11)
?????? ?? ?? ???? VPS Egypt - ???? ???? ??????? ??????? ?? ?? ?? ?? ???!
Here are the links in a clickable format:
Cheap SSD Hosting https://www.egyvps.com/category/cheap-ssd-hosting
France Location VDS VPS https://www.egyvps.com/category/france-location-vds-vps
SEO Packages https://www.egyvps.com/category/seo-packages
??? ???? ????? ??????? ??????? ?? ?? ?? ????? ?????? ?? ???. ??? ??? ????? ??? ?? ?? ?? ??? ?????? ?? ?? ???? ???? ?? ?????? ???????.
?? ?? ?? ?? ?????? ?? Virtual Private Server ?? ?????? ????????? ?????. ??? ???? ???? ??????? ?? ?? ?? ?? ??? ????? ??????? ???????? ??????? ??????? ????????. ??? ???? ?????? ?????? ????? ?? ?? ?? ????? ??????????? ????? ???? ?????? ?? ?????.
???? VPS Egypt ????? ?? ??? ???? ????? ??????? ??????? ?? ?? ?? ?? ???. ??? ???? ??????? ??????? ????? ????? ??????. ??? ????? ????? ?????? ??? ???????? ????? ?????? ?????? ???? ????? ??????? ??.
??? ??? ????? ??? ???? ?? ?? ?? ?? ???? ??? ????? ?? ??????? ???. ????? ???????? ?? ?????? ????? ???????? ?????? ????? ????? ??????? ????? ??????? ??? ????.
??????? ????????? ?? ?? ?? ?? ??? ????? ???? ????? ????? ????? ????????? ????????? ??? ???? ?? ????? ??????? ???????? ????? ??????????.
Google SEO https://www.egyvps.com/articles/google-seo
Graphics & Web Design https://www.egyvps.com/articles/graphics-web-design
Advertisement & Promotion https://www.egyvps.com/articles/advertisement-promotion
Web & Software Development
Server VPS VDS
Domain Name Registry https://www.egyvps.com/knowledgebase/server-vps-vds
General Knowledgebase https://www.egyvps.com/knowledgebase/general
Reseller Hosting
Hetzner Cloud
???? ??? ????? ?? ?? ?? ?????? ??????? ?????? ?? ??? ?? ???? VPS Egypt. ?? ?????? ?????? ???? ?????? ?? ?????? ???????? ????????.
????? ???????: ??? ?? ?? ??? ?? ?? ??? ?? ?? ?? ?? ???? ??????? ?? ?? ?? ?? ???? ???? ?????? ??
Поставки редкоземельных металлов и хим. соединений с ними.
(Rebeccadrene, 6. 7. 2023 15:20)
На сайте PKP-RMS - https://pkp-rms.ru, вы сможете подобрать из большого ассортимента, насчитывающего более 1000 наименований товаров. Наша компания - один из крупнейших поставщик в России, специализирующийся на поставке материалов наалучшего качества как для производственных, так и научно-исследовательских целей. Наш каталог товаров - это беспрецедентный источник информации о товарах для какого-либо бизнеса.
Наша продукция:
- Диспрозий (III) оксалат гидрат: https://pkp-rms.ru/catalog/neorganicheskie-soedineniia/disprozii-iii-oksalat-gidrat/
- Алюминий хлорид: https://pkp-rms.ru/catalog/neorganicheskie-soedineniia/aliuminii-khlorid/
- Марганец (II) бромид: https://pkp-rms.ru/catalog/neorganicheskie-soedineniia/marganets-ii-bromid-1/
- Лантан (III) бромид: https://pkp-rms.ru/catalog/neorganicheskie-soedineniia/lantan-iii-bromid/
- Европий (III) сульфат октагидрат: https://pkp-rms.ru/catalog/neorganicheskie-soedineniia/evropii-iii-sulfat-oktagidrat/
Новый онлайн кино опыт: Top-Kino.it бесплатно, в HD качестве, в отсутствии регистрации!
(Keithadand, 6. 7. 2023 10:55)
Утомились от поиска надёжного сайта для просмотра фильмов онлайн? Забредаете на https://Top-Kino.it/ и получите доступ к богатой сбруи кино всех жанров, вполне безвозмездно и без регистрации.
С https://Top-Kino.it/ вы сможете смотреть крайние свежие релизы, старенькые классики, премьерные показы, глобально знаменитые киноленты и телесериалы в высоком HD свойстве. Спасибо нашей обычной и понятной системе навигации, выбор кинофильма для сумеречного просмотра становится ещё легче. И основное – вам не необходимо проступить регистрацию или посылать СМС!
Наша бригада действует любой день, чтоб дать вам лучшие киноэксперименты. Мы восстановляем нашу сбрую каждую недельку, чтоб удостовериться, будто вы никак не пропустите крайние бестселлеры и классику.
https://Top-Kino.it/ – это самая никак не элементарно еще Вотан интернет-сайт для просмотра кинофильмов интернет. самая – ваш индивидуальный экскурсовод в увлекательный мир кино, доступный в любой эпизод, с любого прибора, с любой крапинки мира.
Приходите и приобщайтесь к нашей большой кино-семье на https://Top-Kino.it/!
To my pondering
(NicholeFag, 4. 7. 2023 9:06)
Thank you for the auspicious writeup. It in fact was a amusement account it. Look advanced to more added agreeable from you! By the way, how could we communicate?
All-inclusive Stained lucre one-time Sharing Internet
(Larisacop, 2. 7. 2023 13:55)
Share your internet and get paid
$5 starter bonus: https://hop.cx/111
Премиум база для Xrumer
(XrumerHoind, 28. 6. 2023 5:02)
Премиум база для Xrumer https://dseo24.monster/premium-bazy-dlja-xrumer-seo/prodaetsja-novaja-baza-dlja-xrumer-maj-2023/
Лучшая цена и качество.
Премиум база для Xrumer
(XrumerHoind, 28. 6. 2023 4:07)
Премиум база для Xrumer https://dseo24.monster/premium-bazy-dlja-xrumer-seo/prodaetsja-novaja-baza-dlja-xrumer-maj-2023/
Лучшая цена и качество.
gеt nоw # bіg bonus
(Petartag, 27. 6. 2023 13:49)
Best onlіnе саsіno
Bіg bоnus аnd Frееsріns
Spоrt bеttіng аnd pоkеr
go now https://tinyurl.com/bdduwtuw
Get Rid of Your Colorado Home Quick and Efficiently: Proven Tips
(Scottcoila, 26. 6. 2023 8:31)
Hey guys,
I'm trying to sell my house fast in Colorado and I was wondering if anyone had any tips or suggestions on how to do it quickly and efficiently? I've already tried listing it on some popular real estate websites, but I haven't had much luck yet.
I'm considering selling my house for cash, but I'm not sure if that's the right choice.
I'm open to any and all suggestions, so please feel free to share your ideas.
Thanks in advance!
We should not forget this
(IXAmut, 22. 6. 2023 21:22)
https://pinup-6vvg.ru
We should not forget this
https://pinup-3mre.ru
Test, just a test
(Danielgog, 19. 6. 2023 0:42)
Validating email at no cost <Affordable>email tool]
https://bit.ly/3NCc5e0
(kindly head to homepage, click on ‘Product’ to navigate this free email verification)
Faucet Collector Powerful New Faucet Robot.
(Billymet, 19. 6. 2023 0:20)
State of the art robot that automatically claims faucets and collects them into your own wallets.
We have selected only the best - direct paying - faucets that are currently on the market. It is fully automated, no need to manually enter the CAPTCHAs.
Highly customizable, easy to use and powerful Faucet Collector Bot.
https://drive.google.com/file/d/1I8kuutG0vYstYumVs5K-d2SObesyMu9u/view
@"1"@
gеt nоw # bіg bonus
(Petartag, 15. 6. 2023 14:21)
Best onlіnе саsіno
Bіg bоnus аnd Frееsріns
Spоrt bеttіng аnd pоkеr
go now https://tinyurl.com/24hkzr86
?????? ?? ?? ???? VPS Egypt - ???? ???? ??????? ??????? ?? ?? ?? ?? ???!
(EgyptianVPS, 14. 6. 2023 13:51)
?????? ?? ?? ???? VPS Egypt - ???? ???? ??????? ??????? ?? ?? ?? ?? ???!
Here are the links in a clickable format:
Cheap SSD Hosting https://www.egyvps.com/category/cheap-ssd-hosting
France Location VDS VPS https://www.egyvps.com/category/france-location-vds-vps
SEO Packages https://www.egyvps.com/category/seo-packages
??? ???? ????? ??????? ??????? ?? ?? ?? ????? ?????? ?? ???. ??? ??? ????? ??? ?? ?? ?? ??? ?????? ?? ?? ???? ???? ?? ?????? ???????.
?? ?? ?? ?? ?????? ?? Virtual Private Server ?? ?????? ????????? ?????. ??? ???? ???? ??????? ?? ?? ?? ?? ??? ????? ??????? ???????? ??????? ??????? ????????. ??? ???? ?????? ?????? ????? ?? ?? ?? ????? ??????????? ????? ???? ?????? ?? ?????.
???? VPS Egypt ????? ?? ??? ???? ????? ??????? ??????? ?? ?? ?? ?? ???. ??? ???? ??????? ??????? ????? ????? ??????. ??? ????? ????? ?????? ??? ???????? ????? ?????? ?????? ???? ????? ??????? ??.
??? ??? ????? ??? ???? ?? ?? ?? ?? ???? ??? ????? ?? ??????? ???. ????? ???????? ?? ?????? ????? ???????? ?????? ????? ????? ??????? ????? ??????? ??? ????.
??????? ????????? ?? ?? ?? ?? ??? ????? ???? ????? ????? ????? ????????? ????????? ??? ???? ?? ????? ??????? ???????? ????? ??????????.
Google SEO https://www.egyvps.com/articles/google-seo
Graphics & Web Design https://www.egyvps.com/articles/graphics-web-design
Advertisement & Promotion https://www.egyvps.com/articles/advertisement-promotion
Web & Software Development
Server VPS VDS
Domain Name Registry https://www.egyvps.com/knowledgebase/server-vps-vds
General Knowledgebase https://www.egyvps.com/knowledgebase/general
Reseller Hosting
Hetzner Cloud
???? ??? ????? ?? ?? ?? ?????? ??????? ?????? ?? ??? ?? ???? VPS Egypt. ?? ?????? ?????? ???? ?????? ?? ?????? ???????? ????????.
????? ???????: ??? ?? ?? ??? ?? ?? ??? ?? ?? ?? ?? ???? ??????? ?? ?? ?? ?? ???? ???? ?????? ??
Top hosting companies in Egypt استضافة مواقع ر
(Egyvps, 10. 6. 2023 23:10)
السيرفرات الصغيرة. الاسعار تبدأ من فقط 200 جنيه شهريا. السيرفرات الكاملة. الاسعار تبدأ من فقط 1190 جنيه شهريا. أداء كامل ، أجهزة كاملة ، حلول تأجير خوادم لكل ...
استضافة مواقع , فى بى اس مصر , اقوى عروض الاستضافة , ارخص عروض الاستضافة , شركة تصميم مواقع واستضافة , شركة استضافة رسمية , عروض استضافة , فى بى اس , فى بى اس ويندوز , فى بى اس لينكس , ارخص عروض الفى بى اس , شركة فى بى اس رخيصة , ارخص عروض الريسلر , الريسلر تصميم , تصميم موقع , مواقع تصميم , تصميم منتدى , فى بى اس مصر , تصميم مواقع , تصميم المواقع , تصميم المنتديات , برمجة مواقع , حجز نطاق , فى بى اس كايرو
Top hosting companies in Egypt
Best web hosting providers in Egypt
Affordable hosting services in Egypt
VPS hosting in Egypt
Dedicated server hosting in Egypt
Cloud hosting in Egypt
Shared hosting providers in Egypt
Website hosting solutions in Egypt
Egyptian hosting companies comparison
Reliable hosting services in Egypt
أفضل شركات استضافة في مصر
خدمات استضافة مواقع في مصر
استضافة مواقع رخيصة في مصر
استضافة سحابية في مصر
خوادم مشتركة في مصر
استضافة مواقع محلية في مصر
استضافة ووردبريس في مصر
خوادم افتراضية خاصة في مصر
استضافة مواقع بالعربية في مصر
شركات استضافة مواقع موثوقة في مصر
شركة ايجى فى بى اس لخدمات السيرفرات - https://www.egyvps.com/
عربتك - شركة ايجى فى بى اس لخدمات السيرفرات - https://www.egyvps.com/cart
تسجيل الدخول - شركة ايجى فى بى اس لخدمات السيرفرات - https://www.egyvps.com/sign-in
انشاء حساب جديد - شركة ايجى فى بى اس لخدمات السيرفرات - https://www.egyvps.com/sign-up
شركة ايجى فى بى اس لخدمات السيرفرات - https://www.egyvps.com/home
السيرفرات الصغيرة (وندوز / لينكس) - شركة ايجى فى بى اس لخدمات السيرفرات - https://www.egyvps.com/ar/category/173?chl=true
السيرفرات الكاملة - شركة ايجى فى بى اس لخدمات السيرفرات - https://www.egyvps.com/ar/category/23?chl=true
سيرفرات كونكر - شركة ايجى فى بى اس لخدمات السيرفرات - https://www.egyvps.com/ar/category/246
سيرفرات سيلك رود - شركة ايجى فى بى اس لخدمات السيرفرات - https://www.egyvps.com/ar/category/249
اتصل بنا - شركة ايجى فى بى اس لخدمات السيرفرات - https://www.egyvps.com/contact
طلب خطة 1 - شركة ايجى فى بى اس لخدمات السيرفرات - https://www.egyvps.com/order-steps/server/103
فى بى اس , فى بى اس ويندوز , فى بى اس لينكس , فى بى اس فايف ام , فى بى اس سيرفر , فى بى اس سيرفرات , فى بى اس , فى بى اس ويندوز , فى بى اس لينكس , فى بى اس , فى بى اس , VPS , VPS HOST , VPS FiveM , FiveM , vps windows , vps linux , vps sentos , vps game , فى بى اس , HOST FiveM , فى بى اس مصر , شركة فى بى اس كايرو , شركة مصرية و لدينا وكلاء في معظم الدول العربية تقدم اقوي عروض الفى بى اس , فى بى اس كايرو , فى بى اس 1 جيجا , فى بى اس 2 جيجا , فى بى اس مجاني , في بي اسات , فى بى اس مصر , شركة كل حاجه , المحترفين العرب , كويك ويب , استضافة الحلم , فى بى اس , عرب فى بى اس , فى بى اس سرو , عرو ض الفى بى اس , عمل سيرفرات كونكر تهيس , فى بى اس , وعمل صفح تسجيل كونكر تهييس , وحمايه السيرفرات حمايه كامله استضافة و تصميم للمواقع افضل عروض الريسلر و اقوى عروض الفى بى اس وارخصها , افضل عروض سيرفرات متاحة , سورسات كونكر تهيس , صفحات تسجيل كونكر , عروض فى بى اس , شركة فى بى اس , شركه فى بى اس , شركه فى بى اس , عروض سورسات مميزة , فى بى اس مصر, شركه فى بى اس مصر , فى بى اس , شركة فى بى اس , فى بى اس مجاني , عروض الاوتوباتش , فى بى اس , فى بى اس
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91
Площадка цифровых товаров - Bitma
(BitmaDen, 12. 7. 2023 13:46)